DGII 1998

DGII '99: Online Registration Form

Wir bieten Ihnen wiederum den Service einer Online-Registrierung für die Veranstaltungen des XIII. Jahreskongresses der DGII 1999

Bitte füllen Sie das Formular wiefolgt aus:

Ein Anklicken der jeden Checkbox bedeutet, daß Sie sich für die entsprechende(n) Veranstaltung(en) verbindlich anmelden.
Nochmaliges Anklicken der Checkbox löscht den Eintrag.
Nur, wenn Sie das Formular komplett ausfüllen und auf den Button "Absenden" drücken, wird die Bestellung korrekt weitergeleitet und bearbeitet.
Die Übertragung erfolgt sicher unter Nutzung eines cgi-scriptes. Wenn Sie die Nachricht abgeschickt haben, erhalten Sie wenige Sekunden darauf eine Absendebestätigung vom Web-Server.
Zusätzlich Ihnen wird unser Webmaster den Eingang Ihrer Bestellung bestätigen.
Sie können Ihren zu zahlenden Gesamtbetrag (entsprechend den Kongreßgebühren / Wet-Labs) berechnen und auf das Kongreß-Konto überweisen:

Stadtsparkasse Düsseldorf
BLZ 30050110, Konto-Nr. 530080041

Wichtig: Bescheinigungen für Assistenzarzt (Nichtmitglied), AiP und Pflegepersonal müssen parallel geschickt werden an
Congress Organisation Gerling, Postfach 29 03 33, D - 40530 Düsseldorf
Bitte bedenken Sie, daß verbilligte Gebühren immer einer Bescheinigung bedürfen!

Ich bestelle hiermit auf meinen Namen:
Titel, Name
Vorname
Anschrift
Stadt / Land
PLZ mit Landeskennung
Email
Telefon
Fax

Wissenschaftliches und Videoprogramm

1 x Kongreßgebühr 12. und 13. März 1999

1 x Tageskarte 12. März 1999

1 x Tageskarte 13. März 1999

1 x Mittagessen 12. März 1999 (DM 25.-)

1 x Mittagessen 13. März 1999 (DM 25.-)

1 x Wet-Lab 1 Excimer Laser

1 x Wet-Lab 2 Phakoemulsifikation

1 x Wet-Lab 3 Pars plana Vitrektomie

1 x Wet-Lab 4 Ultraschallkurs

1 x Programm für das Pflegepersonal (13. März 1999)

Ich bin DGII-Mitglied: Chef-, Oberarzt, Niedergelassen
Assistenzarzt

Ich bin Nichtmitglied: Chef-, Oberarzt, Niedergelassen
Assistenzarzt *
AiP *
OP-Schwester, -Pfleger *
* nur mit beiliegender Bescheinigung durch den Klinikleiter

Rahmenprogramm
Donnerstag, 11. März 1999

Begrüßungsabend Person(en)

Freitag, 12. März 1999

Auf Goethes Spuren Person(en)

Gesellschaftsabend Person(en)

Samstag, 13. März 1999

Das Museumsufer Person(en)

Zahlung
Der Betrag liegt als V-Scheck bei.
Der Betrag wurde auf das Kongreßkonto-Nr. 53 008 041
bei der Stadt-Sparkasse Düsseldorf BLZ 300 501 10
überwiesen am
Den Betrag bitte von meiner Kreditkarte abbuchen.
Ich faxe die entsprechenden Informationen an
Congress Organisation Gerling, Fax: +49 (0) 211 59 3560.

Wissenschaftliches und Videoprogramm
	1 x Kongreßgebühr 12. und 13. März 1999
	1 x Tageskarte 12. März 1999
	1 x Tageskarte 13. März 1999
	1 x Mittagessen 12. März 1999 (DM 25.-)
	1 x Mittagessen 13. März 1999 (DM 25.-)
	1 x Wet-Lab 1 Excimer Laser
	1 x Wet-Lab 2 Phakoemulsifikation
	1 x Wet-Lab 3 Pars plana Vitrektomie
	1 x Wet-Lab 4 Ultraschallkurs
	1 x Programm für das Pflegepersonal (13. März 1999)

Ich bin DGII-Mitglied:	Chef-, Oberarzt, Niedergelassen Assistenzarzt
Ich bin Nichtmitglied:	Chef-, Oberarzt, Niedergelassen Assistenzarzt * AiP * OP-Schwester, -Pfleger * * nur mit beiliegender Bescheinigung durch den Klinikleiter
Rahmenprogramm Donnerstag, 11. März 1999
Begrüßungsabend	Person(en)
Freitag, 12. März 1999
Auf Goethes Spuren	Person(en)
Gesellschaftsabend	Person(en)
Samstag, 13. März 1999
Das Museumsufer	Person(en)
Zahlung Der Betrag liegt als V-Scheck bei. Der Betrag wurde auf das Kongreßkonto-Nr. 53 008 041 bei der Stadt-Sparkasse Düsseldorf BLZ 300 501 10 überwiesen am Den Betrag bitte von meiner Kreditkarte abbuchen. Ich faxe die entsprechenden Informationen an Congress Organisation Gerling, Fax: +49 (0) 211 59 3560.