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Ergebnisse der Umfrage 2000Zum Stand der Katarakt- und refraktiven Chirurgie - Umfrage von DGII und BVA 2000 im internationalen Vergleich Auszug aus der Zeitschrift Ophthalmo-Chirurgie M. Wenzel, A. Reuscher, H. Aral Summary:
Da nicht alle Fragen jährlich wiederholt werden, sei für hier nicht aufgeführte Themen auf unsere Umfragen der letzten Jahre (2 - 7) verwiesen. Die Umfrageergebnisse werden verglichen mit der aktuellen jährlichen Umfrage der ASCRS (1) und einer europäischen Umfrage anlässlich des letztjährlichen Kongresses der ESCRS in Brüssel, an der 688 Kollegen teilgenommen haben (2). Die Operationszentren Von den 450 antwortenden Zentren waren 89 (20 %) öffentliche Kliniken mit angestellten Operateuren, 128 (29 %) der Zentren operierten nur im Praxis-Op, 127 (28 %) hatten nur eine Belegabteilung und 94 (21 %) operierten sowohl in einem Praxis-OP als auch in einer Belegabteilung. Bei 12 (2%) lagen keine Angeben vor oder es wurde in unterschiedlichen Zentren gearbeitet (Abb. 1).
Abb. 1: Anzahl der Katarakt-Operationszentren, die an der Umfrage teilgenommen haben Der stärkste Zuwachs im Vergleich zum Vorjahr lag somit im Bereich der Praxis-OP-Zentren (7). An 16 Zentren wurde ausschließlich refraktiv operiert, so dass die Zahl der teilnehmenden Katarakt-Operationzentren bei 434 liegt. In den USA operierten 37% der Kollegen nur im Krankenhaus, 30% nur in der Praxis und 33% an verschiedenen Orten. "High-Volume" Chirurgen, das sind in den USA Operateure mit mehr als 600 Kataraktoperationen im Jahr, operieren zu 42% in der eigenen Praxis (1). Die Teilnehmerzahl an der deutschen Umfrage lag fast doppelt so hoch wie in den vergangenen beiden Jahren (6, 7). Diese Zunahme ist nicht durch eine Änderung der Umfragemodalität zu erklären. Sie steht auch ganz im Widerspruch zu den Ergebnissen in den USA, dort sank die Teilnehmerquote auf 26% (1). 108 Zentren (24%) antworteten
aus den nördlichen Bundesländern (Schleswig-Holstein, Hamburg, Bremen,
Niedersachsen, Hessen) mit zusammen ca. 18 Millionen Einwohnern. 124 Antworten
(28%) kamen aus den westlichen Bundesländern mit ca. 21 Millionen Einwohnern
(Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, Saarland). 141 Operationszentren (32%)
lagen in den beiden südlichen Bundesländern mit ca. 21 Millionen Einwohnern
und 56 (12%) in den neuen Bundesländern und Berlin mit ca. 18 Millionen
Einwohnern. Die übrigen 21 (4%) stammen aus Österreich, der Schweiz
oder waren ohne Ortsangabe. Zahl der Katarakt-Operationen Im Jahr 2000 wurden 543.555 Kataraktoperationen gemeldet (Abb. 2). Davon stammten 190.021 (35%) aus selbständigen Kliniken, 104.042 (19%) aus reinen Praxis-Operationszentren, 97.229 (18%) aus Belegabteilungen und 143.433 (26%) aus Praxis-Operationszentren mit angegliederter Belegabteilung. Bei 8.830 (2%) fehlten diese Angaben.
Abb. 2: Anzahl der Katarakt-Operationen, die von der Umfrage erfasst worden sind, aufgeteilt nach den operativen Zentren Die gewaltige Zunahme im Vergleich zum Vorjahr beruht auf den Zuwachs an Teilnehmern. Dabei lag der Mittelwert der Kataraktoperationen/Zentrum fast unverändert zum Vorjahr bei 1200. Auch nach inoffiziellen Zählungen der Industrie ist in Deutschland mit der Implantation von derzeit 550.000 Linsen jährlich zu rechnen. An unserer Umfrage haben etwa 60% der Zentren teilgenommen. Die bei uns erhobenen Zahlen decken sich in etwa trotzdem mit denen der Industrie: Beide Zählungen kommen auf etwa 550.000 Katarakte im Jahr, aber bei unserer Umfrage haben ca. 60% der Zentren geantwortet, bei den Umfragen der Industrie über 90% der Firmen. Dies ist durch mehrere mögliche Fehlerquellen zu erklären: Zum ersten werden vorwiegend kleinere Zentren nicht geantwortet haben. Zum zweiten ist nicht auszuschließen, dass Ärzte ihre Zahlen eher etwas nach oben aufrunden. Ebenso ist es für die anonyme Zählung der Industrie sinnvoll, ihre Zahlen nach unten abzurunden. Darüber hinaus kam ein kleiner Teil der Antworten aus andern Ländern. In 11% der Zentren wurden über 2.500 Katarakte im Jahr operiert, in 26% über 1.500/Jahr, in 42% der Zentren über 1.000/Jahr, in 58% über 700/Jahr, in 69% über 400/Jahr und in 86% der Zentren wurden über 200 Katarakte im Jahr operiert. Von den reinen Praxis-Operationszentren wurden im Median 493 Katarakte im Jahr operiert, von den reinen Belegern im Median 420, von den kombinierten Praxis-Beleg-Zentren wurden im Median 975 Katarakte und von den Kliniken im Median 1.500 im Jahr operiert. Im Vergleich zum Vorjahr ist parallel zur Zunahme der Praxis-Operationszentren eine deutliche Reduktion der mittleren Operationszahlen in den Praxen einhergegangen (7). In den USA werden 2.3 Millionen Katarakt-Ops/Jahr geschätzt. Nach rückläufigen Zahlen in den beiden letzten Jahren wurde somit erstmals die Ergebnisse von 1997 wieder übertroffen (1). Zahl der Operateure Die Zahl der operierenden Kollegen in den Zentren verteilte sich weiterhin sehr unterschiedlich, wobei im Praxis-Op, Belegabteilungen und auch im Praxis-Op mit Belegabteilung vorwiegend als "Einzelkämpfer" operiert wird. Wenige dieser Zentren operierten mit 3 oder mehr Ärzten, aber es gab Belegabteilungen, in denen ein Team mit bis zu 10 Operateuren arbeitet. Der große Teil der öffentlichen Kliniken arbeitete mit 3-4 Operateuren. An 197 Zentren (44%) arbeitete nur ein Operateur, an 102 Zentren (23%) operierten zwei Kollegen Katarakte, an 54 Zentren (12%) waren es drei Operateure, an 37 vier Operateure, an 13 fünf Operateure und an 21 Zentren zwischen sechs und zehn Operateure. In den USA waren nur noch 31% der Kollegen "Einzelkämpfer", 52% operieren zu zweit oder zu dritt. Ambulante Operationen 422 Zentren (94%) antworteten auf die Frage nach dem Anteil der ambulanten Operationen. Davon haben 170 (40% der Zentren) mindestens 80% ihrer Katarakte ambulant operiert, eine leichte Zunahme im Vergleich zum Vorjahr, die alleine schon auf die Zunahme der Praxis-Operationszentren erklärbar ist (7). Weitere 54 (13%) haben zwischen 60% und 80% der Katarakte ambulant operiert. In 43 Zentren (10%) wurden zwischen 40% und 60% ambulant operiert, in 57 Zentren (14%) wurden zwischen 20% und 40% der Katarakte ambulant operiert. 98 der Zentren (23%) haben weniger als 20% der Katarakte ambulant operiert, davon 30 (7%) nie ambulant. Die Verteilung der ambulanten Operationen in Bezug auf die jeweiligen Zentren zeigt Abbildung 3. Vertragliche Bindungen über den Anteil ambulanter Operationen hatten 12% der Institutionen. Im niedergelassenen Bereich waren solche Bindungen seltener, aber 19% der öffentlichen Kliniken hatten vertraglichen Vorschriften.
Abb. 3: Anteil der ambulanten Kataraktoperationen an allen Kataraktoperationen, aufgeteilt nach der Häufigkeit ambulanter Operationen an den jeweiligen operativen Zentren (> 80%, > 60%, > 40%, > 20%, > 0%, keine ambulante Operationen) Wartezeit auf die Katarakt-Operation Die Wartezeit auf eine unkomplizierte Katarakt Operation war sehr unterschiedlich, wobei Wartezeiten von einer Woche bis zu einem Jahr angegeben wurden. Im Median betrug die Wartezeit 5 Wochen. Bei ¼ der Institutionen lag sie unter 3 Wochen, bei einem weiteren Viertel über 7 Wochen. Die Verteilung lag relativ gleichmäßig verteilt über die jeweiligen Institutionen. Anästhesie bei Katarakt Operationen 82 % aller Zentren operierten überwiegend in peri- oder retrobulbär-Anästhesie. 10 % in Tropf- oder Subconjunctival-Anästhesie und 8 % bevorzugten eine ITN. Die Zahlen sind fast unverändert im Vergleich zum Vorjahr (7). Eine Abhängigkeit der Anästhesieform von den jeweiligen Operationszahlen oder der jeweiligen Organisationsform gab es nicht: Sowohl in Praxis-Operationszentren als auch in Kliniken überwog die peri-/retrobulbäre Anästhesie bei weitem. Von den ESCRS-Teilnehmern wurde von 37% der Kollegen die Tropfanästhesie, von 33% die Peribulbäranästhesie, von 28% die Retrobulbäranästhesie und von 1% die ITN bevorzugt (2). In den USA bevorzugen nur noch 26% der Kollegen retrobulbäre Injektionen, 24% peribulbäre Injektionen aber 51% die Tropfanästhesie (meist mit intracameraler oder subconjunktivaler Anästhesie) (1). Linsenmaterial 37 % aller Kollegen bevorzugten noch die Implantation von PMMA-Linsen, wobei dies tendenzmäßig eher Kollegen mit geringeren Operationszahlen waren. Im Vorjahr wurde PMMA noch von 50% der Kollegen bevorzugt (7). An ebenfalls 37 % der Zentren wurden flexible Acryl Linsen bevorzugt (Vorjahr: 34%) und an 26 % Silikon Linsen (Vorjahr: 16%). Wir konnten keine signifikante Beziehung zwischen den Op-Zahlen der jeweiligen Zentren und der Wahl des Linsenmaterials feststellen. PMMA wurde von 28% der Praxis-Zentren
bevorzugt, von 43% der reinen Beleger, von 17% der Praxis-Beleger und von 41%
der Kliniken.
Abb. 4: Anteil der bevorzugten Linsenmaterialien an den jeweiligen operativen Zentren Von den Besuchern der ESCRS haben im vorigen Jahr 60% flexible hydrophobe Acrylate bevorzugt, 17% PMMA, 11% Silikone und der Rest andere Materialien. 3 Jahre zuvor noch lag Silikon bei 46%, PMMA bei 34% und hydrophobe Acrylate bei 10% (2). In den USA bevorzugten seit 4 Jahren fast konstant 52% Acrylate, Silikon 25% und PMMA 15% (1). Starschnitt Weiterhin wurden mehr als die Hälfte aller Staroperationen mit korneoskleralem Schnitt durchgeführt (53 %), ein blutiger Starschnitt im Bereich des Limbus wurde zu 26 %, und unblutige Clear-cornea-Inzisionen wurden von 21 % der Kollegen bevorzugt. Ein Zusammenhang zwischen der Wahl der Inzision und den in den Zentren durchgeführten Operations-Zahlen war nicht erkennbar. 60 % der Kollegen bevorzugten wie in den letzten Jahren den Zugang von oben, 29 % bevorzugten ihn temporal und 11% entschieden ja nach Lage des Astigmatismus oder wechselten in Abhängigkeit ihrer Führungshand zwischen temporal und nasal. Von den Besuchern der ESCRS bevorzugten 36% der Kollegen den Schnitt oben, 26% schräg oben, 31% temporal und 6% je nach Lage des Astigmatismus. Dabei bevorzugten 51% einen "Clear-Cornea"-Zugang, 22% limbale Inzisionen und 27% sklero-corneale Zugänge (2). Wiederum ähnlich waren die Zahlen in den USA: Dort bevorzugten 47% einen "Clear-Cornea"-Zugang, 86% verzichten auf eine Naht. Inzwischen bevorzugen dort 55% der Kollegen den temporalen Zugang (1). Instrument beim Starschnitt Bei den Instrumenten zum Starschnitt hat sich mit 52 % der Diamant klar durchgesetzt. 47 % der Kollegen bevorzugten Einmalinstrumente (teilweise in mehreren Operationen) und nur noch 1% bevorzugten schleifbare Metall-Klingen. In den USA ist die Zahl der Kollegen, die den Diamant bevorzugen, auf 36% zurückgegangen und Metallklingen werden wieder von 53% bevorzugt, ein Drittel der Kollegen resterilisieren Einmalinstrumente (1). Netzhautoperationen Im Jahr 2000 wurden von den antwortenden Operationszentren 48.242 invasive Netzhautoperationen durchgeführt: 13.423 eindellende Operationen ohne PPV (Abb. 5) und 34.819 Vitrektomien (z. T. mit Cerclage) (Abb. 6). 88% der Vitrektomien und ebenfalls 88% der eindellenden Netzhautoperationen wurden in Kliniken durchgeführt, nur jeweils 12% der Operationen erfolgten im niedergelassenen Bereich außerhalb öffentlicher Kliniken.
Abb. 7: Anzahl der Operationszentren, an denen eindellende Netzhautoperationen im Jahr 2000 durchgeführt worden sind
Abb. 8: Anzahl der Operationszentren, an denen Pars-Plana-Vitrektomien im Jahr 2000 durchgeführt worden sind Von den 120 Operationszentren, die eindellende Netzhautoperationen angeboten hatten, wurde an 28% bis zu 20 Plomben/ Cerclagen im Jahr gelegt, an 22% Zentren über 20 bis 70/Jahr, an 21% zwischen 100 und 150/Jahr und an den verbliebenen 29% über 150 bis 600 primäre eindellende Operationen/Jahr. Von den 160 Operationszentren, an denen Pars-Plana-Vitrektomien durchgeführt worden sind, wurde an 23% bis zu 10 PPVs/Jahr durchgeführt, zu 31% über 10 bis 60 PPVs/Jahr, zu 23% über 60 bis 300 PPVs/Jahr und zu 22% über 300 bis zu 2.000/Jahr. Somit ist die PPV deutlich stärker verbreitet als die eindellende Netzhautoperation. Wenn orientiert geschätzt werden kann, dass etwa 40% der Vitrektomien bei einer rhegmatogenen Ablatio durchgeführt werden und somit etwa die Hälfte der Amotionen primär mit einer PPV versorgt werden, so liegt nach unseren Zahlen die Inzidenz der Amotio incl. Reamotio bei 4/100.000 Einwohnern/Jahr und somit deutlich höher, als bisher in der Literatur angegeben. Refraktive Eingriffe Im Jahr 2000 wurden von den antwortenden Zentren 17.024 refraktive Eingriffe an insgesamt 179 Zentren vorgenommen, davon waren 17 reine refraktive Zentren. Somit wurde refraktive Chirurgie an 38% der Katarakt-Operationszentren angeboten. 33% der refraktiven Operationen wurden an Kliniken durchgeführt. Die Steigerung der refraktiven Zentren ist etwas geringer ausgefallen als die Steigerung der Katarakt-Zentren, die an der Umfrage teilgenommen haben: Während die Zahl der teilnehmenden Katarakt-Zentren im Vergleich zum Vorjahr um 56% gestiegen ist, ist sie bei den refraktiv tätigen Zentren um 44% gestiegen. Parallel dazu ist die Zahl der gemeldeten refraktiven Operationen jedoch um 81% gestiegen: Während im Mittelwert im Vorjahr noch 76 refraktive Eingriffe/Jahr durchgeführt worden sind, so stieg die Zahl jetzt auf 95/Jahr (7). An 144 Zentren wurde Astigmatismus-Chirurgie
angeboten, an 143 Myopie-Chirurgie, an 69 Hyperopie-Chirurgie und an 8 Presbyopie-Chirurgie.
Abb 9: Anteil und Anzahl der operativen Zentren, an denen refraktive Chirurgie angeboten worden ist, aufgeteilt nach der Operationsart Von den ESCRS-Teilnehmern haben 58% Zugang zu einem Excimer-Laser. 45% haben LASIK-Operationen durchgeführt, davon 18% mindestens 200 im Jahr. Nur 7% der Teilnehmer gaben noch an, mindestens 200PRKs pro Jahr durchzuführen. Die häufigsten Laser waren der Nidek E (24%) und der Technolas 217 (je 24%), gefolgt vom Meditec 70 (14%) und Visx (13%). Das Hansatom wurde von 48% als Keratom bevorzugt, das Moria LSK von 14% und das Modell von Carriazo/Barraquer von 13%. Als Ergänzung zur LASIK für Hyperopien und exzessive Myopien > -12 dpt wurde überwiegend die Extraktion der klaren Linse von 44% bevorzugt. LTK fand bei 4% der Kollegen Anwendung (2). In den USA besitzen 77% der Kollegen den VISX-Laser, 12% den Alcon-Summit-Laser, 62% bevorzugen das Hansatom (1). In den USA haben 86% der Operateure Zugang zu einem Excimer-Laser. Dabei wird PRK noch von 20% der Kollegen favorisiert, LASIK von 60%. Der große Boom bei LASIK begann 1998, im Vergleich zum Jahr 1999 fand 2000 praktisch keine Änderung in der Zahl der Operationszentren mehr statt. Pro Operateur wurden dort im Median 170 LASIK-Eingriffe im Jahr durchgeführt. In den USA wurden im Jahr 2000 schätzungsweise 931.000 LASIK-Operationen durchgeführt, das sind 30% mehr als im Vorjahr. 30% der Kollegen dort führen "Clear Lens Extractions" mit IOL durch. Der ICR wird von 9%der Kollegen implantiert, 3% implantieren phake IOLs, 2% bieten LTK an.(1).
1. Leaming, D.V.: Practice styles and preferences of ASCRS members-2000 survey.
J. Cat. Refr. Surg. 27:948 - 955 (2001) Anschrift für die Autoren Mit freundlicher Genehmigung des Herausgebers, Dr. Kaden Verlag | ||
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